お客様について

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ご住所・年齢

郵便番号

都道府県
---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

ご住所（マンション／アパート名がありましたら２行目にご記入ください。）

電話番号（任意）

勧誘のお電話はいたしません。（出発予定日が近い場合などにはスムーズに手続きを進めるため、できるだけご入力下さい）

年齢
---18歳未満181920212223242526272829303131歳以上

性別
---女性男性

旅の計画について

渡航目的
---ワーキングホリデー留学インターンシップ観光就労移住その他

主な渡航・滞在国
---オーストラリアカナダニュージーランドイギリスフランスドイツ（ビザ申請対応不可）アイルランドデンマークノルウェーフィンランドスペインポルトガルポーランドスロバキアチェコハンガリーオーストリア韓国台湾香港アルゼンチンその他

出発予定日（未定の場合は目安時期）
---2018年2019年2020年未定---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月未定---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日未定

滞在予定期間
---１ヶ月未満１ヶ月２ヶ月３ヶ月４ヶ月５ヶ月６ヶ月７ヶ月８ヶ月９ヶ月１０ヶ月１１ヶ月１２ヶ月１３ヶ月１４ヶ月１５ヶ月１６ヶ月１７ヶ月１８ヶ月１９ヶ月２０ヶ月２１ヶ月２２ヶ月２３ヶ月２４ヶ月２４ヶ月以上

保険のスタイル
---LCC保険プランを優先ワーホリ保険の専門家におまかせ最小限の補償で良いので保険料の安さを優先どちらかというと保険料の安さを優先どちらかというと補償の内容を優先保険料の安さよりも補償の内容を優先

主な滞在場所
---ホームステイホテルやユースホステル、バックパッカーズなど学校の寮シェアハウスアパートやフラットなどを借りるその他（メッセージ欄に具体的にご記入下さい）

旅の安心について

特に重視する点
ケガや病気の治療費事故死亡時の保険金病気死亡時の保険金日常生活における賠償責任の補償携行品の破損・盗難補償部屋で火災を起こした際の大家さんへの賠償責任の補償その他（メッセージ欄に具体的にご記入下さい）

担当者へのメッセージ（ご希望やご質問がございましたらお知らせ下さい）

お客様からお預かりした個人情報は、保険商品のお見積り・ご案内に利用し、その他の目的には利用しません。